血液透析機 又名：Hemodialysis

　　概述

　　介紹

　　血液透析（Hemodialysis），臨床意指血液中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一。透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器（人工腎）內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，這時透析器管內(nèi)的尿素就會通過人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過而大分子物質(zhì)不能通過半透膜的物質(zhì)移動現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。

　　血液透析所使用的半透膜厚度為10－20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過，而分子量大于3.5萬的大分子物質(zhì)不能通過。因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細菌以及血細胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來達到清除過多的水分之目的。所使用的人工腎即血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對血液的質(zhì)和量進行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。

　　分類

　　用于醫(yī)學上的透析大致分為兩類：血液透析、腹膜透析

　　血液透析

　　血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對人體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

　　腹膜透析

　　腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用將配制好的透析液經(jīng)硅膠導管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動（彌散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換。以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。

　　腹膜透析的缺點

　?、闭T發(fā)感染：由于腹膜透析專用的導管在換液時須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關的步驟時，都要先徹底地洗凈雙手，腹膜炎的發(fā)生率已大幅降低。

　?、?體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來排除多余水分，所以可能在透析時吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質(zhì)升高，所以需要適當?shù)倪\動及減少糖分攝取。

　?、?蛋白質(zhì)流失過多：在透析的過程中會流失少許蛋白質(zhì)及維生素，所以需從食物中補充。除了維持原有正常的飲食習慣外，可多攝取一些魚、肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，而維生素的最佳來源為水果蔬菜，補給身體所需。

　　發(fā)展現(xiàn)狀

　　血液透析設備

　　發(fā)展中國家透析人數(shù)相對較少，但是增長迅速。近十年，中國、印度、巴西等國透析人數(shù)增長率達15%以上，遠高于歐美3%-5%的水平。而且，發(fā)展中國家晚期腎病患者接受透析治療的比例僅為10%左右，遠低于歐美80%左右的水平，隨著發(fā)展中國家醫(yī)保范圍的擴大以及國民收入的提高，預計透析人數(shù)在較長的時期內(nèi)仍將保持快速的增長。血液透析行業(yè)包括血液透析服務和血液透析設備兩部分，2010-2011年兩者市場規(guī)模比例一直保持在5.2：1。2011年，全球血液透析服務市場規(guī)模約為588億美元，主要集中在北美、歐洲、日本等發(fā)達地區(qū)。其中歐洲血液透析服務以公立機構(gòu)為主，而美國和日本以私人運營機構(gòu)為主。全球提供血液透析服務的企業(yè)主要有費森尤斯醫(yī)療、DaVita、Kuratorium等，2011年三者服務的透析人數(shù)之和約35萬人。

　　家庭透析

　　家庭血透（home hemodialysis）就是這樣一種治療方式。它其實并不是新生事物，家庭血透在國外已經(jīng)有40多年的歷史，并且在20世紀70年代曾經(jīng)一度占整個透析人群的40%左右。很多研究結(jié)果顯示，家庭血透的病人和其他透析方式的病人相比，生存時間更長，并發(fā)癥更少，具有更好的生活質(zhì)量。

　　和透析中心血透（In-center hemodialysis）一樣，家庭血透的病人需要建立血管通路，比如動靜脈瘺；還需要在家里裝置適合家庭血透的血透機以及相關設備。另外，病人及其家人可能需要幾個星期的時間來接受培訓，掌握家庭血透相關的知識和操作技巧，比如如何操作透析機，如何穿刺置管，如何監(jiān)測透析參數(shù)及生命體征等。很多人都很難理解病人怎么可以自己做到自我穿刺，用傳統(tǒng)的穿刺方法時是很難做到。但是“buttonhole”技術的應用使病人可以在痛苦很小的情況下用特殊的穿刺針自己穿刺。在病人掌握了這些技術之后，會在護士的指導下逐漸做到自己操作。當病人居家血透過程中出現(xiàn)問題的時候，可以隨時致電醫(yī)護人員尋求幫助。

　　優(yōu)勢

　　相比于透析中心血透，家庭血透有很多優(yōu)點。它可以讓您的透析治療更自由，時間安排更靈活，您完全可以按照您的工作和生活時間表來安排透析時間，對您的工作和生活影響更小，您會更感覺您才是疾病和透析治療的主人。家庭血透的病人也不需要頻繁地到醫(yī)院治療，每月或更長時間門診復查就可以了。當然，由于家庭血透治療操作的復雜性，并不是每個人都適合家庭血透。但是，如果您對疾病的自我管理有充分的自信，您愿意在疾病治療的過程中承擔更多的任務和責任，如果您想最大程度地減少透析治療對工作和生活的影響，那么，家庭血透可能是不錯的選擇。

　　透析指征

　　適應證

　?、拍蚨景Y綜合征。

　?、迫萘控摵蛇^重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

　?、悄蚨景Y并神經(jīng)、精神癥狀。

　?、饶蚨景Y性心包炎。

　?、裳蛩氐?ge;28mmo1/L，血肌酐≥530～840μmo1/L。

　　⑹Ccr<l0ml/min。

　　⑺血鉀≥6．5mmol/L。

　?、蘃CO3一<6．8mmol/L（15% voI）。

　?、湍蚨景Y性貧血，Hb<60g/L，HCT<15%。

　?、慰赡嫘缘穆阅I功能衰竭、腎移植前準備、腎移植后急性排斥導致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。

　?、掀渌喝绮糠炙幬镏卸?，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時游離血紅蛋白>80mg/L。

　　指征

　?、鸥哜浹Y。

　?、品嗡[。

　　⑶尿毒癥腦病。

　　⑷尿毒癥心包炎。

　　禁忌證

　　血透無絕對禁忌證，只有相對禁忌證。

　?、艕盒阅[瘤晚期。

　?、品侨萘恳蕾囆愿哐獕骸?/p>

　?、菄乐匦募〔∽兌荒苣褪苎和肝?。

　　⑷精神病患者和拒絕接受透析治療者。

　?、娠B內(nèi)出血及其所致的顱內(nèi)壓增高。

　?、蕠乐匦菘撕托募〔∽兯碌念B固性心力衰竭、低血壓。

　　實施

　　血液透析中的抗凝

　　為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進行治療。但是肝素有抗凝作用，要防止患者有出血癥狀。那樣血液不凝集了。

　　⑴普通透析：首次肝素劑量為40～50mg（或0．8～1．2mg/kg）于靜脈穿刺時注入，以后追加5mg/h，透析前0．5～1小時停止追加肝素。有條件時應監(jiān)測PTT或KPTT，使其保持在基礎值的180%較為合適。

　　⑵無肝素透析：

　　1）透析性（或血性）心包炎。

　　2）（1周內(nèi)）手術，如心臟和血管手術，眼部手術及腎移植手術等。

　　3）顱內(nèi)出血、消化道出血及其他部位活動性出血。

　　4）凝血功能障礙。

　?、堑头肿痈嗡兀号R床上使用的有那屈肝素鈣（法安明，低分子肝素，速避凝）等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價格較貴。

　　急性血液透析

　?、叛芡罚河深i內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。

　?、瓶鼓焊鶕?jù)有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。

　?、峭肝鲱l度：根據(jù)患者原發(fā)病及每日治療用藥的情況靈活掌握。

　?、瘸瑸V量：急性腎功能衰竭以水潴留為主要表現(xiàn)時，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過4．0L。

　　⑸透析方法：選用普通透析、透析濾過或連續(xù)性的腎臟替代治療。

　?、释肝銎鳎哼x用不易激活補體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纖維膜等。

　　慢性血液透析

　　即維持性血液透析。

　?、叛芡罚簞屿o脈內(nèi)瘺、永久性深靜脈置管或人造血管。

　?、仆肝鰰r間：每次4．0～4．5小時。

　?、峭肝鲱l度：可每周兩次或3次，或每兩周5次，應根據(jù)患者的尿量來決定，如每24小時尿量在800ml以下，每周透析時間應達15小時，即每周3次，若24小時尿量在800ml以上，透析時間應達9．0小時，即每周兩次。

　　⑷透析血流量：為體重的4倍，一般為250~300ml/min。

　　⑸透析液流量為500ml/min。

　　誘導透析

　　為避免初次透析時透析腦病（失衡綜合征）的發(fā)生。根據(jù)病情誘導透析可進行1～3次。

　?、磐肝銎髅娣e：選用面積<15m。

　?、蒲髁浚?50ml/min。

　?、浅瑸V量：小于1．5L（若有容量負荷過重可適當放寬）。

　?、葧r間：小于3．0小時。

　　⑸Scr或BUN下降幅度：應限制在30%以內(nèi)。

　?、实鞍字苿┑膽茫和肝鲋薪o予新鮮血或20%白蛋白以提高血漿滲透壓。

　　腎移植前的透析

　　同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以減輕患者的容量負荷，為術中輸血補液創(chuàng)造條件，增加手術的耐受性。

　　并發(fā)癥

　　即刻并發(fā)癥

　　每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關的并發(fā)癥。

　　（一）失衡綜合征

　　常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。

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　　血透最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。

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　　多見于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內(nèi)白細胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。

　　（四）心律失常

　　常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。

　　（五）心包填塞

　　血透中及透后短時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：①血壓進行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴大，心音遙遠；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。

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　　多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。

　　（七）空氣栓塞

　　由于透析機有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。

　　一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。

　?。ò耍┠X出血

　　維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。

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　　常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，7~10天內(nèi)須繼續(xù)透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。

　　遠期并發(fā)癥

　　血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量與生存時間。

　　1、高血壓

　　主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。

　　治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。

　　其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養(yǎng)治療。

　　多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起?？刂聘哐獕?、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反復發(fā)作者可改行腹透或血液濾過。

　　透析開始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱早期心包炎，2周后出現(xiàn)的 稱遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復發(fā)作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。

　　多由于水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預防。

　　滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時行胸穿抽液治療。

　　包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。

　　高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。

　　血透患者由于腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。

　　絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根該方法。

　　腎促紅細胞素（EPO）產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達到30~33%時可減少劑量并保持HCT于此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。

　　12．繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病

　　一般認為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。

　　13．泌尿生殖系統(tǒng)

　　血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對癥，嚴重時予腎切除。

　　14．神經(jīng)系統(tǒng)

　　主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引起。中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，癡呆。周圍神經(jīng)病變重要表現(xiàn)為深淺感覺障礙，晚期少數(shù)患者出現(xiàn)運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調(diào)，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。

　　15．皮膚

　　主要表現(xiàn)為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發(fā)指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對癥處理，無特殊治療。

　　血壓關系

　　血液透析器俗稱人工腎，它僅是代替了沒有功能的腎臟，來保證人體代謝的運作，它不具備康復腎臟的療效。

　　它是治療腎臟病終末期的一種治療方法，長期的血液透析會引發(fā)一些并發(fā)癥，低血壓就是其中之一，而且在透析過程中發(fā)生的比較多，幾乎所有的患者都在長期規(guī)律的血液透析治療過程中發(fā)生過至少一次，發(fā)病率在25%-40%。

　　透析過程中會引發(fā)低血壓最常見的原因主要是兩次透析間體重增加太多、透析時脫水速率太快。透析前使用降血壓藥物、糖尿病自主神經(jīng)病變、心臟功能異常和對透析器材過敏等都是引發(fā)并發(fā)癥低血壓的原因。要避免這種并發(fā)癥，需要控制飲食，攝入的水分要適量。

　　透析療法需要長期進行，不能中斷。否則可能導致原來的療效功虧一簣，甚至威脅生命。

　　需要透析治療的腎炎患者血壓維持在什么范圍比較安全？是否要維持在正常范圍？

　　不同的患者、不同的年齡階段控制的目標范圍是不一樣的。

　　就拿維持性透析患者來說，還沒有一個統(tǒng)一的標準。

　　針對沒有心腦并發(fā)癥的患者來說，建議血壓不超過140/90mmHg。

　　而像伴有血管硬化者、合并腦血管疾病以及冠脈供血不足的老年患者，血壓不能太低，常常不超過160/90mmHg。

　　原理

　　透析是指半透膜兩側(cè)的溶液通過彌散、滲透及超濾作用，即溶質(zhì)由濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)流動，而水分子由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)流動的過程，最終達到動態(tài)平衡。血液透析通過血液與透析液之間的溶液彌散和超濾來達到治療目的。因此透析過程也就是溶質(zhì)進行彌散和濾過過程。

　　結(jié)構(gòu)原理

　　血液透析機大致可以分為血液監(jiān)護警報系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分。血液監(jiān)護警報系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、動靜脈壓監(jiān)測和空氣監(jiān)測等；透析液供給系統(tǒng)包括溫度控制系統(tǒng)、配液系統(tǒng)、除氣系統(tǒng)、電導率監(jiān)測系統(tǒng)、超濾監(jiān)測和漏血監(jiān)測等部分組成。其工作原理是：透析用濃縮液和透析用水經(jīng)過透析液供給系統(tǒng)配制成合格的透析液，通過血液透析器，與血液監(jiān)護警報系統(tǒng)引出的病人血液進行溶質(zhì)彌散、滲透和超濾作用；作用后的病人血液通過血液監(jiān)護警報系統(tǒng)返回病人體內(nèi)，同時透析用后的液體作為廢液由透析液供給系統(tǒng)排出；不斷循環(huán)往復，從而達到治療的目的，完成整個透析過程。如圖1所示：1-2代表的是血路；3-5-7表示透析液在配置好后準備透析或者透析液不正確時，透析液處于旁路未通過透析器的情況；3-6-7表示正常透析時，透析液流經(jīng)透析器的路線；6表示進行單超時的情況。

　　部分功能

　　血液監(jiān)護警報系統(tǒng)以Gambro AK 95為例如圖2所示，對各部分功能作簡要介紹。

　　用來推動血液循環(huán)以維持血液透析治療的順利進行。通常來說，血泵部分往往具有轉(zhuǎn)速檢測功能，用來監(jiān)測病人的血流情況，而血流又與各種毒素的清除有關（如圖3所示），因此血泵轉(zhuǎn)輪與凹槽間距設定一定要精確，并需要經(jīng)常調(diào)整，根據(jù)血路泵管的情況，一般將間距設定為3.2~ 3.3mm，不可太松，否則會造成血流檢測不準；也不可太緊，如果太緊會造成管路破裂，發(fā)生事故。

　　肝素泵相當于臨床上應用的微量注射泵，用以持續(xù)向病人血液中注射肝素。由于病人的血液在體外循環(huán)與空氣接觸，很容易發(fā)生凝血現(xiàn)象，使用肝素泵防止發(fā)生凝血。

　　動脈壓監(jiān)測用來監(jiān)測透析器內(nèi)血栓、凝固和壓力的變化。當血流不足時，動脈壓就會降低；當透析器內(nèi)有凝血和血栓形成時，動脈壓就會升高；靜脈壓監(jiān)測用來監(jiān)測管路血液回流的壓力。當透析器凝血或血栓形成、血流不足以及靜脈血回流針頭脫落時，靜脈壓就會下降；如果血路回流管扭曲堵塞或回流針頭發(fā)生堵塞時，靜脈壓就會升高。以上情況發(fā)生時，機器會自動報警。

　　用來監(jiān)測血液流路以及靜脈滴壺中的空氣氣泡。一般用超聲波探測的原理，為了避免病人發(fā)生空氣栓塞而設置。當監(jiān)測到有空氣氣泡時，檢測系統(tǒng)會驅(qū)動動、靜脈血路夾來阻斷血流，防止危險的發(fā)生。

　　a．溫度控制系統(tǒng)

　　包括加熱和溫度檢測兩部分，在正常透析時，一般將符合治療標準的反滲透水加熱至36~40℃，與濃縮液混合后由溫度傳感器檢測溫度，進而控制加溫使得透析液溫度與設定的溫度符合，一般透析液溫度控制在37℃左右，根據(jù)病人情況可適當調(diào)節(jié)。具有熱消毒的機器，在進行熱消毒時加熱溫度可以達到100℃。

　　配制合格的透析液，以碳酸鹽透析為例，其混合比例為：A液∶B液∶純水=1∶1.83∶34。很多機器都采用陶瓷泵進行配比，通過調(diào)整轉(zhuǎn)速快慢來達到配制透析液的精確性。

　　在水和濃縮液中存在一定的空氣，配制透析液過程中由于碳酸鹽的存在也會有氣體的生成，這些氣泡在透析液中有可能引起血液空氣栓塞、降低廢物的清除率、影響透析液的流量和壓力、進而影響電導率濃度等情況的發(fā)生，因而需要除去透析液中的空氣。除氣時利用負壓原理，一般除氣壓設為-600mmHg左右，但在高原地區(qū)要適當降低負壓，如蘭州、昆明等地設為-500mmHg即可。

　　一般碳酸鹽透析功能的血液透析機往往配置有2~3個電導率監(jiān)測模塊，首先檢測A液的濃度，如果A液濃度達到要求再吸B液，然后檢出的電導率就是透析液的實際電導率。電導率監(jiān)測模塊監(jiān)測到的電導率值傳到CPU電路，與設定電導率相比較，進而控制濃縮液配制系統(tǒng)，使其配制出符合要求的透析液。通常測定透析液中陽離子濃度范圍為13.0~15.0ms/cm，透析液濃度維持在13.8~14.2之間。

　　利用跨膜壓（Trans-membranous Press，TMP）的壓力控制或容量控制來達到超濾、去除血液中水分的目的。跨膜壓增大，相應超濾量在時間確定的情況下也會增大（如圖4所示）。由于大部分血液透析病人腎臟功能衰竭或完全喪失，無法排除體內(nèi)水分，因此超濾系統(tǒng)在血液透析機中非常重要。市場上血液透析機的超濾控制系統(tǒng)可以分為流量傳感器系統(tǒng)和平衡腔兩類，Gambro公司使用的是前者，而其它大部分使用是后者，各有優(yōu)缺點，都是通過比較通過透析器前后的流量差異來計算超濾量的，都比較準確。還有一種超濾檢測方法，那就是稱重控制！只有多泰在使用。

　　血液透析過程中有時會發(fā)生透析器破膜現(xiàn)象，這時就會發(fā)生漏血，為了檢測漏血的發(fā)生，一般血液透析機利用光學原理檢測透析液中的血紅素，其檢測靈敏度為0.25~0.35ml血紅素/1升透析液，在透析過程中如果有沉淀或過臟，易發(fā)生假報警，這就需要操作人員及時清除漏血檢測部位的贓物。

　　發(fā)展情況

　　設備的發(fā)展

　　血液透析機的發(fā)展日漸成熟，操作的人性化設計也很普及，作為治療型設備，治療的個性化、安全性能以及模塊化設計是每個生產(chǎn)廠家考慮的首要問題。根據(jù)每個病人的實際電解質(zhì)情況，能夠很方便地提供不同的透析液是血液透析機發(fā)展的一個重要方向；為了提高血液透析的安全性、有的公司提出了衛(wèi)生連鎖的概念；在工程方面，血液透析機的設計趨向于的模塊化設計，這就提高了機器的維護性能。

　　研究報告

　　《2012年全球及中國血液透析機行業(yè)發(fā)展預測研究報告》是血液透析機領域?qū)I(yè)和全面的深度研究報告，報告首先介紹了血液透析機（血透 血濾 床旁）的定義、分類、應用及產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)，然后介紹了血液透析機的生產(chǎn)流程及生產(chǎn)成本結(jié)構(gòu)，隨后然后全面介紹全球及中國血液透析機2009-2016產(chǎn)能、產(chǎn)量、企業(yè)市場份額，接著介紹了血液透析機供應量、需求量及缺口量，并介紹了血液透析機售價、成本、利潤、產(chǎn)值及利潤率等詳細信息。之后介紹了11個國際血液透析機生產(chǎn)廠家及3個國內(nèi)血液透析機企業(yè)產(chǎn)能，產(chǎn)量，成本，價格，利潤及利潤率，并介紹了這些廠家的技術來源，投產(chǎn)擴產(chǎn)及公司基本情況。接著介紹了血液透析機使用耗材的相關產(chǎn)品的種類，價格等信息。最后采用案例的形式介紹了年產(chǎn)2000臺血液透析機項目的可行性分析，同時對整個血液透析機行業(yè)的過去，進行全面深度的總結(jié)。

　　維護使用

　　血液透析機不同于其他常用電子儀器，在透析過程中，各個單元稍有問題就會造成停機，影響治療工作的正常進行。因此，要確保機器正常運轉(zhuǎn)，進行嚴格細致的維護保養(yǎng)及定期的檢測與維修管理非常重要。透析機日常維護和保養(yǎng)應結(jié)合該機器說明書操作，并在關機狀態(tài)下進行。機器表面應保持清潔，無灰塵、液體痕跡、血跡。要用清水濕布，必要時用柔性清潔劑清潔機殼，消毒靜脈夾及光學傳感器，血液監(jiān)測、氣泡監(jiān)測、空氣監(jiān)測處應保持清潔明亮，以免誤報警。如果有污染現(xiàn)象，使用半濕的棉簽反復擦洗探頭部位，然后用干棉簽擦凈，保持清潔干燥。儀器紅、藍接頭插座上不要滴上透析液，以免形成結(jié)晶，堵塞開關彈起。如果發(fā)生這種情況，要用注射器在開關的縫隙處滴上冰醋酸，反復按動直到潤滑為止；一次效果不好，可重復上面的操作次數(shù)。

　　重要事件

　　2014年6月13日，商務部發(fā)布2014年第42號公告，決定即日起對原產(chǎn)于歐盟和日本的進口血液透析機進行反傾銷立案調(diào)查。

　　此次反傾銷調(diào)查涉及的產(chǎn)品英文名稱為Hemodialysis Equipment，歸在《中華人民共和國進出口稅則》：90189040。該稅則號項下血液透析機以外的其他產(chǎn)品不在本次調(diào)查產(chǎn)品范圍之內(nèi)。

　　應國內(nèi)產(chǎn)業(yè)申請，根據(jù)《中華人民共和國反傾銷條例》的規(guī)定，商務部將從即日起對原產(chǎn)于歐盟和日本的上述進口產(chǎn)品的傾銷、傾銷幅度及其對中國同類產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)的損害、損害程度進行調(diào)查，并依法作出裁決。